評定部共通第02号様式 2005.04.01
物件の名称は？
建築場所はどちらですか？
事業主（建築主）はどなたですか
建築物の主な用途は
どのようなものですか？
建築物の高さは（階数は）？
延べ面積はいくつですか？
どのような構造ですか？
確認検査機関はどちらですか？
相談日： ERI対応者：
会社 氏名
会社 氏名
ｍ 地上 階、 地下 階 事務所 ・ 共同住宅 ・ ホテル ・ 店舗 ・ その他（ ） 会社 氏名
構造設計者はどなたですか？
ｍ
２
意匠設計者はどなたですか？
会社 氏名
ＴＥＬ ＦＡＸ
事前相談票
防災評定委員会
防災評価委員会
相談者はどなたですか？
ＴＥＬ ＦＡＸ
（該当事項がありましたら○印を記入して下さい。）
防火設計者はどなたですか？
会社 氏名
ＴＥＬ ＦＡＸ
ＴＥＬ ＦＡＸ
RC造 ・ S造 ・ SRC造 ・ その他（ ）
日本ＥＲＩ ・ 特定行政庁 ・ その他機関 ・ 未定
評定部共通第02号様式 2005.04.01
評価項目は、なにですか？
評価検証方法は、なにですか？
着工希望日はいつですか？
何月の委員会を希望しますか？
相談者から特別な事情等が
あれば記入してください
４．煙等の流動性状予測
・煙等の発生量
・有効排煙量
・避難上支障のある煙等が避難
上支障のある高さまで降下する時
間 ・その他 ・その他
５．評価対象に使用されている構成
材料の力学的性質
・鉄骨造の被覆厚さの低減
２．火災温度分布・熱量分布の時間
的推移
４．評価対象に作用する力
・避難階段の構造
・階段出入口幅
・階段幅
・歩行距離
・廊下幅
・排煙設備の不設置
・排煙風量の低減
・防煙区画の拡大
・自然排煙口の大きさ
・手動開放装置
・特殊な構造
３．避難行動予測
・避難開始時間
・直通階段又は地上までの移動
時間 ・内装制限
避難安全性能評価
年 月 日
年 月 日
・ＣＦＴ造の無耐火被覆化
・屋根架構
１．収納可燃物量・固定可燃物量の
発熱量
・中間層免震（無耐火被覆、耐火被
覆）
２．在館者数
１．収納可燃物量・固定可燃物量
の発熱量
３．評価対象に加わる火熱
・その他 ・その他
希望される評価項目は？
・鉄骨造の無耐火被覆化 ・竪穴区画
・異種用途区画
・高層区画
（階避難安全）・（全館避難安全） （耐火構造）・（防火設備）
耐火性能評価
